신청구분	매매 폐차 기타
사고유형	충돌사고 침수(담수) 침수(해수) 화재 도난 전복 전도
신 청 자	()	일반전화	- -
업체명		휴대전화	- -
제휴사접수번호		담보	자차 대물
은행명	은행 / 계좌번호 예금주

차량번호		보 험 사	:: 선택 :: 삼성화재 동부화재 현대해상 kb
차대번호		전손/분손	전손 분손 일반
제조사	:: 제조사 :: 현대 렉카 오토바이 부품 제네시스 기타 수입차 르노삼성 쉐보레 쌍용 기아 에디슨	모 델 명	:: 모델명 ::
년식(등록일)	년 월     예: 2014 년 01 월	변 속 기	:: 변속기 :: 수동 자동/오토 세미오토 CVT
연 료	:: 연료 :: 경유 하이브리드 전기 CNG 기타 휘발유+전기 휘발류+LPG LPG 휘발유 플러그인하이브리드	배 기 량	cc
주행거리	km	세전출고가	원
예상수리비	원	사고발생일
발생비용	원 / 견인비,보관비,기타등
차량설명
보관지역	::선택::서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 강원 경기 경남 경북 전남 전북 충남 충북 제주 세종	보관장소
보관소연락처	- -	담 당 자
소유형태	개인 법인 공동소유 리스 기타
차 주 명		차주연락처	- -
사진등록